日常生活动作检查

检查年月日 ? ? ? ?
检查者姓名 ? ? ? ?
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Ⅰ
姿势保持 		1.跪坐位 ? ? ? ?
2.坐位 ? ? ? ?
3.跪位 ? ? ? ?
4.立位 ? ? ? ?
5.其他（?? ） ? ? ? ?
Ⅱ
移动 		1.仰卧位移动 ? ? ? ?
2.翻身 ? ? ? ?
3.跪行 ? ? ? ?
4.爬 ? ? ? ?
5.抓物走 ? ? ? ?
6.步行 拐（有，无） 拐（有，无） 拐（有，无） 拐（有，无）
7.上楼梯 ? ? ? ?
Ⅲ
饮食动作 		1.吞咽 ? ? ? ?
2.吸（用麦秆） ? ? ? ?
3.用手吃 ? ? ? ?
4.用勺吃 ? ? ? ?
5.用筷子吃 ? ? ? ?
6.用杯 ? ? ? ?
7.用玻璃杯 ? ? ? ?
8.拿着饭碗吃 ? ? ? ?
9.剥橘子皮 ? ? ? ?
10.削苹果皮 ? ? ? ?
11.能挑出鱼刺 ? ? ? ?
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? （续表）
检查年月日 ? ? ? ?
检查者姓名 ? ? ? ?
Ⅳ
更
衣 		? 脱 穿 脱 穿 脱 穿 脱 穿
1.套头衬衣 ? ? ? ? ? ? ? ?
2.前开门衣服 ? ? ? ? ? ? ? ?
3.裤子 ? ? ? ? ? ? ? ?
4.短筒袜子 ? ? ? ? ? ? ? ?
5.鞋（运动鞋） ? ? ? ? ? ? ? ?
6.支具（???? ） ? ? ? ? ? ? ? ?
? 解开 扣上 解开 扣上 解开 扣上 解开 扣上
7.纽扣?? 1.1cm ? ? ? ? ? ? ? ?
??????? 1.7cm ? ? ? ? ? ? ? ?
??????? 2.0cm ? ? ? ? ? ? ? ?
??????? 2.4cm ? ? ? ? ? ? ? ?
??????? 2.8cm ? ? ? ? ? ? ? ?
? 解开 结上 解开 结上 解开 结上 解开 结上
8.按扣 ? ? ? ? ? ? ? ?
9.拉锁·上衣前面 ? ? ? ? ? ? ? ?
???? ·裤或裙 ? ? ? ? ? ? ? ?
10.带·腰带 ? ? ? ? ? ? ? ?
??? ·鞋带 ? ? ? ? ? ? ? ?
11.皮带 ? ? ? ? ? ? ? ?
12.将衣服塞入裤中 ? ? ? ? ? ? ? ?
Ⅴ
清
洁 		1.洗脸 ? ? ? ?
2.洗手绢 ? ? ? ?
3.刷牙 ? ? ? ?
4.擦身体 ? ? ? ?
Ⅴ
清
洁 		5.开关水龙头 ? ? ? ?
6.应用便器 ? ? ? ?
7.便后处理 ? ? ? ?
8.剪指甲 ? ? ? ?
9.梳头 ? ? ? ?
Ⅵ
用
笔 		1.画竖线 ? ? ? ?
2.画横线 ? ? ? ?
3.画圆 ? ? ? ?
4.画三角形 ? ? ? ?
5.写自己的名在2厘米内 ? ? ? ?
6.用尺画线 ? ? ? ?
Ⅶ
桌
上
运
动 		1.翻书页 ? ? ? ?
2.使用剪子 ? ? ? ?
3.将信纸装入信封并封上 ? ? ? ?
4.用小刀削铅笔 ? ? ? ?
Ⅷ
其
他 		1.开门与关门 ? ? ? ?
2.使用锁 ? ? ? ?
3.拧电器开关 ? ? ? ?
4.使用笤帚 ? ? ? ?
5.椅子·坐 ? ? ? ?
???? ·站起 ? ? ? ?
6.收拾床上的物品 ? ? ? ?
7.上手表弦 ? ? ? ?
8.开闭收音机或电视机 ? ? ? ?
9.使用伞 ? ? ? ?
10.提皮包行走 ? ? ? ?
???? 目前很多学者将身体姿势（P）、日常生活动作（A）、移动（L）、语言听觉能力（C）、智力（I）等都列入其中，统称为PALCI评价。
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